では、在宅での看取りをと決めた場合具体的に何をすればよいのでしょうか?
ここでは、在宅での看取りに向けての流れとしなければならないことをまとめました。

また、先日、母を自宅で看取った経験者として経験談なども綴りました。
悩んでおられる方の、少しでも参考になりましたら幸いです。
また、ご質問や、お困りのことが御座いましたら「お問合せフォーム」から連絡ください。
微力ながらお手伝いできることがあるかも知れませんので。

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1.介護保険の申請

看護保険の認定を受けている人は、ケアマネージャーと相談して区分変更の手続きをします。
認定を受けていない人は市役所などの地域包括支援センターに連絡をして認定調査を受けてください。

介護保険の認定調査の流れ

市町村の認定調査員が自宅、病院や施設に来て、心身の状況調査(認定調査)を行います。(家族の立ち会いが必要)
そして、主治医の意見書に基づき一時審査を経て、介護認定審査会で審査判定を行います。
この間、約1ヶ月かかりますが、認定結果は申請時にさかのぼり利用可能となります。

また、認定結果に不服がある場合は、都道府県に設置された介護保険審査会に審査請求をすることができますが、決定までの時間がかかるために区分変更の届出で処理することが多いようです。

私が母の立ち会いをした経験上
上記の認定調査では、介助の項目16項目・能力の項目18項目・有無の項目40項目の合計74項目あります。
各々の項目で、選択肢はあるのですが項目自体が抽象的なものも多く、出来ない場合は、はっきりと「出来ません」と言った方が良いと思いまうす。
また、調査員によっては答えの誘導のようなこともあるので、付き添いの家族は疑問に思ったりおかしいと思った時は遠慮せずに言った方が良いと思います。
市町村などの財政が良くないところに多いみたいです。

私の場合は
母が料理も出来なくなって、妻が作って冷凍してあるおかずを電子レンジで温めることが出来るということで料理が出来ると言われたり、
歩行器を使って四苦八苦しながらトイレに行っていた時も歩行出来ると言われました。(介助が必要とか介助具が必要とはなかったです)
また、○○は出来ますよね?とか○○しますよね?という言い方をする調査員もいました。

また、特記事項というのがあり、家族状況、居住環境、日常的に使用する機器、器械の有 無等について特記すべき事項を書く欄(日常の介護にどれくらいの手間がかかっているかとかを知るため)あり、これも調査員が書くため調査員によって差がでることもあります。(本当はダメなんでしょうけどね)

2.かかりつけ医を決める


病院で受診していた場合では、地域連携の係の人から地域の訪問診療をしている診療所などを数件案内していただけます。
その中で、自分たちに合いそうなところを選んでお願いすることになるます。

その場合、ご本人やご家族の意志確認や、今後の治療方針(積極的に治療するのか、緩和ケア・ターミナルケアにするのか)を尋ねられますので、ご本人ご家族で十分話し合っておいてください。

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(緩和ケア、ターミナルケアとは、積極的な治療はせずに、ご本人の痛みや苦痛を取り除くことが主となります。言わば、最期の時に向けての準備に入っていきます)

かかりつけ医は、ご本人の既往歴(病歴)や薬に対してのアレルギーなど、また、ご家族の物理的・経済的なことも総合的に把握し勧めていくようになります。
最初は、1ないし2週間に1回の定期的な訪問を行い、診療、治療、薬の処方、療養上の相談・指導などを行ってくれます。

私の場合は、母の意向もあり今まで見ていただいていた医師(開業医さん)にケアマネージャーと一緒にお願いに行きました。

3.訪問看護師を決める


これも、かかりつけ医と同様に、病院の地域連携の係の人から数件案内していただけると思います。

しかし、訪問看護師は在宅での看取りの中心になってきますので、かかりつけ医と相談されて、実績のある所や、かかりつけ医が使いやすい所を選ばれた方が良いと思います。
また、ケアマネージャーとの連携が不可欠になりますので、ケアマネージャーとも相談された方が、後々スムーズにことが運ぶと思います。

私の場合は、ケアマネージャーにも相談すると、以前にも一緒に仕事をしたことがあり評判も良いと聞いたので、お願いした医師(開業医さん)の紹介のところに決めました。

まとめ

ここで大切なのは、かかりつけ医や訪問看護師に任せきってしまうのは良くありません。
かかりつけ医も訪問看護師もご本人やご家族の意思を尊重し、希望が叶うようにのとサポートをしてくれるものなのです
イメージとしては、ご本人・ご家族が中心にいて各々の専門家のサポートやサービスを受け、意見やアドバイスを聞きながら、
最終的な決定はご本人・ご家族が決めるという感じです。

当然、専門的な知識は少ないのは当たり前ですので、そこを補うために医師、看護師やケアマネージャーがいるのです。
この3者の中心にご本人・ご家族がいることにより、3者の各々の仕事がスムーズに進んでいきます。
(医師に任せると、医師、看護師が中心となって進めていくようになるので、ケアマネージャーやヘルパーが仕事をしにくくなります。
 しいては、サポート・サービスの低下に繋がります)

私の場合も、仕事しながらでしたが、気持ちの上では自分がやらないとと、責任は私が取ればよいと思ってやってました。
(実際は殆ど何もできず、医師・看護師・ヘルパーにお願いしていたのですが・・・)
皆が、仕事をし易い環境を作ることで、結局よく母を看てもらえる、母が楽にできると思い積極的に連絡をとり、段取りを出来ることはしました。
母が亡くなってから聞いた話ですが、看護師・ケアマネージャーはやり易かったと言ってくれました。

最後までお読みいただきありがとうございます。
こちらも参考にしてください。
在宅での看取りをサポートしてくれる医師、訪問看護師、ヘルパー
看取りでの症状の変化と最期のとき

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